< Остеопороза – “тихия убиец” » д-р Камелия Славова

Остеопороза – “тихия убиец”

 

Остеопорозата е заболяване, характеризиращо се с намалена костна здравина и повишена склонност към фрактури при незначителна или липсваща травма.

 Намалената костна устойчивост се дължи на количествени и  качествени промени в строежа на костите, включващи редуцирана костна маса и промени в микроархитектониката на костта, костния метаболизъм и минерализация.Остеопорозата често протича асимптомно дълги години, докато не настъпят усложнения от страна на костите (костни фрактури). Инвалидизация, болка, деформация и понякога дори преждевременна смърт, са известните клинични последствия от остеопорозата.

Разпространение на остеопорозата

Около осем милиона жени и два милиона мъже в САЩ (държава с население около 295 милиона души) имат костна плътност в диапазона на остеопорозата (смята се, че над 3% от жителите на развитите страни са засегнати от нея!).

Процентът на пациентите с остеопороза се увеличава прогресивно с възрастта – от нея страдат (жени):

13% от тези на 50 години

27% от 60-годишните

47% които са на 70 години

67% от 80-годишните

Костната маса е решаващият фактор за определяне на риска от фрактури. За всеки 10% редукция на костната маса, рискът от фрактури в популацията нараства двойно.

При възрастни, количеството на костно вещество в скелета се определя от костната маса натрупана в процеса на растеж и консолидация (пикова костна маса, peak bone mass) и последващата загуба на костно вещество свързана със стареенето. Рискът от фрактури е асоцииран с пиковата костна маса и степента и продължителността на костна загуба.

Честота на фрактурите /счупвания /

Честотата на вертебралните фрактури /на прешлените/ нараства след 50-годишна възраст, докато рискът от фрактури на бедрената кост се увеличава най-значително след 70-годишна възраст.

С намаляване на костната плътност след 50-ата година и с увеличаване на риска от падания, вероятността за фрактура непрекъснато расте, затова и в тази възрастова група почти всички фрактури са остеопоротични с малки изключения (фрактурите на черепа и пръстите на краката и ръцете).

В повечето части на света и при почти всички етнически групи жените са с по-висок риск от фрактури в сравнение с мъжете. Въпреки че фрактурите, вследствие от сериозни травми (като при катастрофа) също могат да са по-чести при хора с намалена костна плътност, като цяло те не се приемат за остеопоротични.

Въпреки че фрактурите на бедрената кост, гръбначния стълб и китката са най-чести, счупвания с всякаква локализация, като хумерус, тибия, тазови кости и ребра, могат да се наблюдават при пациентите с остеопороза.

Около 1.5 милиона остеопоротични фрактури се регистрират всяка година в САЩ, като свързаните с тях разходи са около $15 милиарда годишно. Над 700 000 са вертебралните фрактури, въпреки че голяма част от тях не се разпознават клинично, а се откриват случайно на рентгенография. Около 300 000 са бедрените счупвания и още толкова – тези на дисталния радиус.

Клинични симптоми на фрактурите

По-голяма част от фрактурите се изявяват с болка, деформация и обездвижване на засегнатата област, като по този начин засягат качеството на живот. Повечето фрактури изискват медицинска интервенция като при много от тях са необходими и физиотерапия и рехабилитация.

Част от фрактурите не зарастват правилно и налагат продължителни усилия за възстановяване на костната цялост, което води до продължителна инвалидизация. Остатъчните усложнения от фрактурите включват дегенеративни ставни заболявания дистално от мястото на счупването и увреждания на меките тъкани (тендинити и увреждания на лигаменти).

Бедрените фрактури са най-важните, едновременно от лична и обществена гледна точка. Почти всички счупвания на бедрената кост изискват хирургична фиксация или наместване.

До 20% от пациентите умират в годината след бедрената фрактура, като при част от тях това се дължи на обременяване с подлежащо заболяване, при което суперпонирането на фрактурата води до системен срив на организма. По-малка част от смъртността се дължи на директни усложнения от фрактурата и/или от хирургичната интервенция, каквито са белодробен емболизъм и инфекция. Смъртността след бедрено счупване е по-висока при мъжете отколкото при жените.

Около 30% от пациентите с бедрена фрактура се нуждаят от престой в болнично заведение за рехабилитация или от помощта на медицинска сестра след първоначалните интензивни грижи. Около 50% от болните с такова счупване, след завръщането си вкъщи, имат нужда от помощ, за да изпълняват нормалните си дейности.

Вертебралните фрактури са следващите по важност остеопоротични фрактури. Повечето от тях в началото са асимптомни, но впоследствие водят до загуба на височина, кифозна деформация на гръбначния стълб и хронична болка, вследствие на разтягането на меки тъкани, интервертебрални дискове и стави, което е резултат от абнормните механични сили, възникнали при промяната на конфигурацията на гръбначния стълб.

Стесняването на гръдния кош при пациенти с множество фрактури на гръбначния стълб води до усложнения от страна на белия дроб, повишен риск от пневмония и повишена смъртност.

Редуцирането на височината и обема на коремната кухина води до болка, чувство за раздуване, ранно засищане и констипация, тъй като органите са притиснати и изтласкани навън. Психологическите усложнения включват депресия, тревожност и самоизолация.

Фактори определящи пиковата костна маса

Генетични фактори. Костната маса или плътност достига своя пик на около 20-годишна възраст и се определя главно от генетични фактори, въпреки че фактори от околната среда, свързани с начина на живот, могат да я модифицират до известна степен.

Хормонални фактори (различия в ендогенната продукция на растежен хормон), които вероятно са генетично медиирани, също играят роля за вариацията на коригираната спрямо височината пикова костна маса.

Хранене. Въпреки че множество хранителни съставки имат значение за скелетния растеж и достигането на пикова костна маса, единствения важен недостигащ в съвременната епоха хранителен елемент е калцият.

Приемът на мляко по време на растежа е свързан с костната плътност при младите жени и мъже. По-високият внос на калций през целия живот е свързан с по-ниска честота на бедрените фрактури.

Адекватният дневен прием на калций е 1300 мг във възрастовата група 9–17 години, 1000 мг при 18-50-годишните и 1200 мг над 50 години.

Физическа активност. Костите се адаптират към натоварването. Повишеното механично натоварване, свързано с физическите упражнения, води до увеличаване на костната плътност, особено в детството.

Типът упражнения, които изглежда са от най-голяма полза за костната система, са тези свързани с най-голямо силово въздействие. Има множество доказателства, че физическата активност свързана с движение на собствената телесна маса срещу гравитацията (спортове като скачане, тенис, баскетбол) увеличава пиковата костна маса и при двата пола. Гимнастиците имат по-голяма костна плътност от бегачите, а плувците имат най-ниска костна плътност.

Скачането на въже или играта на дама изглежда са ефективен метод за повишаване на пиковата костна маса при момичетата.

Менструална функция. Пиковата костна маса може да бъде повлияна от промените в яйчниковата функция. Няколко проучвания показват, че костната маса е редуцирана при жени с аменорея по различни причини, включително прекомерни физически упражнения, anorexia nervosa и хиперпролактинемия.

Фактори определящи загубата на костно вещество

Загубата на костно вещество, която се наблюдава при процесите на стареене, е универсален феномен, но скоростта се модифицира от генетични, ендокринни и фактори на околната среда.

Хранителни фактори, по-специално приемът на калций и витамин D, и нивото на физическа активност могат да влошат или да ограничат загубата на костно вещество. Множество заболявания и медикаменти също влияят на скоростта на костна загуба и риска от остеопороза.

Костно ремоделиране. Костната система на възрастните хора се намира в непрекъснат процес на костно ремоделиране, чрез което старото костно вещество се отстранява и се замества от ново.

Менопауза. В млада възраст количеството на костното вещество, което се отнема е равно на това, което се замества и честотата, с която се активират звената на ремоделирането, е постоянна.

Възможно е да има малка, но значима костна загуба при жените в пременопауза, която да е свързана с постепенното намаляване на яйчниковата активност или намалената физическа активност. През менопаузалния преходен период, обаче с драматичната редукция в нивата на циркулиращите естрогени, се наблюдава нарастване на скоростта на костно ремоделиране и нарушен баланс между процесите на формиране и резорбция.

Възраст. С напредване на възрастта и при двата пола, равновесието между изграждане и резорбция се измества, така че повече костно вещество бива отстранявано, отколкото замествано.

Въпреки че костната загуба при жените се забавя след ранните постменопаузални години, тя продължава и през късните десетилетия от живота и скоростта на загуба отново се повишава в много напреднала възраст.

Други причини за костна загуба с напредване на възрастта са редуцираната ефикасност на бъбречните механизми за задържане на калция, недостиг на витамин D, поради намалена резорбция или продукция в кожата и намалена бъбречна активация, които от своя страна водят до покачване на нивото на PTH с годините.

Смята се че недостигът на витамин D (<20 нг/мл) е от голямо значение за остеопоротичните фрактури както поради увеличената костна резорбция, така и поради възможната мускулна слабост и нарушено равновесие, които повишават риска от падане.

Други диетични фактори. При възрастните хора ниският прием на протеини би могъл да има вреден ефект. Пациентите с бедрени фрактури често страдат от малнутриция с неадекватен прием на белтъчини и е установено, че добавката на протеини намалява усложненията в периода на възстановяване.

Прекомерният прием на витамин А може да доведе до костна загуба, като високият му прием се асоциира с двукратно повишен риск от бедрени фрактури.

Алкохолизъм. Злоупотребата с алкохол увеличава риска от остеопороза и фрактури на бедрената кост.

Тютюнопушене. Пушенето също оказва токсично въздействие върху функцията на костните клетки, като освен това води до по-ранна менопауза, редуцирана продукция и ускорено разграждане на естрогените. Пушачите обикновено имат ниска костна маса и като цяло са с по-ниско тегло от непушачите, имат и намалена физическа активност, което допълнително увеличава риска от фрактури.

Физическа активност. Имобилизацията и уврежданията на гръбначния мозък могат да доведат до значителна степен на костна загуба. Обратно, физическите упражнения, свързани с преодоляване на гравитацията или движение срещу физическо съпротивление, водят до повишена костна маса и забавена резорбция. Физическата активност през целия живот е свързана с намален риск от фрактури.

Хронични заболявания и медикаменти. Много хронични заболявания са свързани с по-бърза костна загуба и повишен риск от остеопороза:

-ендокринни – хипертиреоидизъм и хиперпаратиреоидизъм

-ревматологични – ревматоиден артрит и системен лупус

-хронични белодробни

-гастроинтестинални, свързани с малабсорбция, нарушения в храненето

-неврологични, като болест на Parkinson, множествена склероза, увреждания на гръбначния мозък

-хематологични/онкологични, особено myeloma multipleх

-органни трансплантации

Костната загуба, свързана с тези състояния, се дължи на нежелани лекарствени действия, фактори свързани с храненето, намалени възможности за физическа активност или фактори, които директно засягат костното ремоделиране.

Определени медикаменти са известни с влиянието си върху костния метаболизъм и вредното си въздействие върху костната система – глюкокортикостероидите потискат остеобластната активност и намаляват синтезата на остеоид, както и нарушават калциевото равновесие, намалявайки чревната калциева резорбция и увеличавайки реналната екскреция.

Други медикаменти, които имат странични ефекти свързани с костната система, са антиепилептични препарати, големи дози L-тироксин, антагонисти на гонадотропин-освобождаващия хормон и химиотерапевтични средства.

Диагностика на остеопорозата

Измерване на костната маса

Единственият начин за точно диагностициране на остеопорозата и за определяне на риска от бъдещи фрактури е измерването на костната плътност. Златен стандарт за костна дензитометрия понастоящем е двойно енергийната рентгенова абсорбциометрия (dual-energy x-ray absorptiometry – DXA), която позволява измерване на плътността (минералното съдържание в грамове, разделено на областта в квадратни сантиметри – g/cm2). на всяко място на скелета, както и на цялата костна система.

Друг метод, който може да бъде използван за измерване на костната маса на гръбначния стълб и бедрената кост е компютърната томография (CT). В момента се разработват софтуерни продукти за тази цел. Периферните CT секции могат да бъдат използвани за измерване на костите на предмишницата и тибията.

При жени, които са в ранна менопауза, измерването на костната плътност на гръбначния стълб може да бъде по-чувствителен индикатор за костна загуба. В повечето медицински центрове при DXA изследването рутинно се прави измерване в областите на гръбначния стълб и на бедрената кост.

Показания за измерване на костната маса

Костната маса трябва да се измерва при пациенти, които са с повишен риск от остеопороза и/или са кандидати за медикаментозна терапия. Клиничните насоки, разработени от Националната фондация за остеопороза на САЩ (National Osteoporosis Foundation – NOF, www.nof.org), базирани и на анализ на финансовата ефективност, препоръчват на всички жени над 65 години да бъде изследвана костната плътност, тъй като възрастта сама по себе си е ключов рисков фактор за остеопороза.

Измерване на костната плътност при по-млади жени, но с настъпила менопауза, трябва да бъде провеждано, ако те имат допълнителни рискови фактори за остеопороза (освен пол, възраст и дефицит на естрогени).

Такива са анамнеза за фрактура, фамилна история за фрактури, ниско телесно тегло, пушене и наличието на подлежащо заболяване или употреба на медикаменти, известни с негативното си действие върху костната маса.

На всички пациенти, които са на продължителна терапия с глюкокортикоиди или такива, при които е започнато глюкокортикоидно лечение, което може да продължи повече от три месеца, трябва да бъде направено изследване на костната маса. Всички мъже и жени, които имат заболявания или приемат медикаменти с нежелани действия върху костната система, също трябва да преминат костна дензитометрия.

Засега няма специфични препоръки за скринингово изследване на костната плътност при здрави мъже, но вероятно клиничните ръководства, които са в процес на разработване ще препоръчват рутинно изследване при мъже на 70-75-годишна възраст.

При по-млади мъже костна дензитометрия трябва да се провежда при клинично съмнение, поради подлежащо заболяване, предишни вертебрални фрактури или множество невертебрални фрактури в зряла възраст.

Допълнителни рентгенологични изследвания

Намаляване на ръста с повече от 4 см или значителна кифоза, или болка в гърба (особено с начало след менопаузата) са индикации за латерална рентгенография на гръбначния стълб за изключване на възможни компресионни фрактури на прешлените.

Лабораторни изследвания

Когато се постави диагнозата остеопороза, препоръчително е назначаването на допълнителен минимум лабораторни изследвания, включващ пълна кръвна картина, серумен калций и изследвания, свързани с чернодробната и бъбречна функции.

При пациенти с вертебрални фрактури  са необходими допълнителни изследвания за изключване на:

хипертиреоидизъм (тиреостимулиращ хормон – TSH)

хиперпаратиреоидизъм (PTH, 25-хидроксивитамин D)

целиакия (трансглутаминазни антитела)

мултиплен миелом (електрофореза и/или имуноелектрофореза на серум и урина)

бъбречна хиперкалциурия (калций в 24-часова урина)

Терапия на остеопорозата

Терапията включва лечение на свързаните с остеопорозата фрактури, универсални превантивни мерки и медикаментозна терапия на остеопорозата.

Лечение на фрактурите

Терапията на пациента с остеопороза включва лечение на фрактурите и на подлежащото заболяване. Фрактурите на бедрената кост почти винаги изискват хирургично възстановяване с процедури, включващи вътрешна фиксация с пирони и пластини, хемиартропластики или тотални артропластики, в зависимост от локализацията и тежестта на фрактурата.

За вертебралните компресионни фрактури, които се представят с болка в гърба, могат да са необходими аналгетици, като нестероидни противовъзпалителни средства, acetaminophen и някои наркотични аналгетици. Режим на легло за кратки периоди може да бъде от полза за управление на болката, въпреки че ранното раздвижване има предимството да предотвратява допълнителната костна загуба и усложненията от продължителната имобилизация.

В някои случаи използването на поддържащи колани от мека еластична материя може да помогне на пациента да се раздвижи по-бързо. Мускулните спазми, които често се появяват при острите компресионни фрактури, могат да бъдат третирани с миорелаксанти и процедури със суха или влажна топлина.

Болката от вертебралните фрактури понякога хронифицира или първоначално безболкови фрактури могат да дадат хронична болка впослествие. Тази хронична болка вероятно не е костна по произход, а е свързана с разтягане на мускули, лигаменти и сухожилия поради промяна в торакалната или абдоминална структура на гръбначния стълб, и трудно се поддава на терапия.

Универсални превантивни мерки

Редуциране на рисковите фактори. При всички пациенти, които имат остеопороза или са с повишен риск, трябва да бъдат ревизирани рисковите фактори – свързани както с костна загуба (медикаменти, алкохол, цигари), така и с повишенен риск от падане (медикаменти, нарушения в зрението, околна среда) и да бъдат модифицирани тези от тях, които е възможно.

Пациентите трябва да бъдат инструктирани относно безопасността на околната среда и да бъдат посъветвани да елиминират от обкръжението си телефонни кабели, плъзгащи се килими и подвижни масички. Трябва да се избягва ходенето по чорапи по дървени и теракотени подове и да се осигури адекватно осветление у дома.

Препоръчва се и коригиране на възможни зрителни нарушения и най-вече на такива свързани с възприятието за дълбочина на пространството, които са специфично асоциирани с риска от падане.

Хранене. Множество публикации показват, че оптималният прием на калций помага за намаляване на костната загуба и потиска костното ремоделиране. Всички пациенти с постменопаузална остеопороза трябва да консумират поне 1200 мг калций дневно от храната и от хранителни добавки, ако е необходимо.

Приемащите калциеви добавки трябва да следят за елементарното калциево съдържание, отбелязано върху опаковката. Оптималният калциев прием трябва да бъде получен от балансирана диета, богата на плодове и зеленчуци и бедна на наситени мастни киселини и готварска сол. Ако е необходим приемът на добавка, то оптималната доза е =/<600 мг, тъй като фракцията на абсорбция на калция намалява при по-големи дозировки.

Най-подходящо е калциевите добавки, съдържащи калциев карбонат, да бъдат приемани по време на хранене, тъй като те изискват киселина за разтварянето си. Съдържащите калциев цитрат могат да бъдат приемани по всяко време.

Някои пациенти могат да се оплакват от констипация, раздуване и флатуленция, като страничен ефект от приема на допълнителен калций. При случаи с нефролитиаза трябва да бъде изследван калций в 24-часова урина, преди да се увеличи приемът му, за да се избегне екзацербация на възможна хиперкалциурия при високите дози.

При хиперкалциурия могат да са индицирани тиазидни диуретици, които да увеличат калциевата реабсорбция в бъбречните тубули и да понижат нивото на калция в урината.

Добавката на витамин D (700–800 IU/дневно с адекватен прием на калций) при възрастни хора намалява риска от периферни фрактури с до 60% и може специфично да намали честотата на бедрените фрактури с 40%.

Препоръчваният дневен прием при хора над 50-годишна възраст е 400 IU/дневно, но дози от 600 IU/дневно са препоръчителни при пациенти над 65 години. Няма други универсални препоръки относно приема на хранителни добавки, освен че при определени популации може да има полза и от включването на магнезий и фосфор.

Физически упражнения. Високата физическа активност през целия живот има положителен ефект върху костната маса. Важно е упражненията да бъдат редовни, най-малко три пъти седмично, но каквото и да е упражнение е от полза.

Медикаментозна терапия. Препоръчва се при пациенти с висок риск от фрактури (при анамнеза за вертебрална или бедрена фрактура, или случаи с установен деформитет при рентгенографията или морфометрия) и трябва да бъдат назначавана единствено с цел профилактиране на фрактури.

Пациенти, които са с остеопороза според критериите за костна минерална плътност с t-резултат от – 2.5 или по- нисък, трябва да започнат медикаментозно лечение. Жени с ниска костна маса, t-резултат между – 1.5 и -2.5, трябва да бъдат третирани с медикаменти в зависимост от броя и тежестта на другите рискови фактори, както и от личностната мотивация на пациента.

В превенцията и терапията на остеопорозата място намират следните медикаменти: alendronate (Fosamax, Lindron), risedronate (Actonel), ibandronate (Bonviva/Boniva на Hoffmann – La Roche)) и raloxifene (Evista) за превенция и терапия; teriparatide (Forteo) и синтетичен calcitonin от сьомга назален спрей (Miacalcic) – само за терапия.

Източник списание MD

Leave a Comment
Регистриран в
AddBg.com : Уеб Директория # .: BGtop.net :. Топ класацията на българските сайтове Rank Дамски клуб
женско онлайн списание