< Уртикария » д-р Камелия Славова

Уртикария

Уртикарията се характеризира с рецидивиращи обривни единици, които обикновено са сърбящи, розово-червени оточни плаки с блед център. Размерът им варира от няколко милиметра до няколко сантиметра, като понякога конфлуират и формират плаки. Те са преходни, като в повечето случаи не се задържат повече от 24 часа.

Заболяването е разпространено по целия свят и може да се изяви във всяка възраст. Честотата в общата популация варира от 1 до 5%.

Вид на обрива

Уртикариалните обриви обикновено са по-бледи от заобикалящата еритемна кожа поради компресивния ефект на отока на дермата върху посткапилярните венули. Формата им е окръглена или неправилна и те могат да са разположени навсякъде по кожата, включително по скалпа, дланите, стъпалата.

Често ангиоедемът съпровожда уртикариалните лезии. Наличието на ангиоедем без уртикария, обаче, поражда съмнение за придобита или наследствена форма на ангиоедем (дефицит на С1-инхибитор), който може да е по-тежък, с обхващане на ларинкса.

Класификация

Класификацията се базира предимно на клиничните симтоми.

За разграничаване между остра и хронична уртикария условно се използва шестседмичен период от всекидневни или почти всекидневни симптоми.

Остра уртикария

Продължителността на обрива е по-малко от шест седмици. Отделните лезии обикновено претърпяват обратно развитие за <24 часа, засягат по-често деца и са свързани с атопия. Между 20 и 30% от пациентите с остра уртикария развиват рецидивираща или хронична форма на заболяването.

Етиологията:

- идиопатична при 50% от пациентите

- резултат от инфекции на горните дихателни пътища в 40%

- прием на медикаменти в 9%

- храни в 1% от случаите

Хронична уртикария

Тя се дефинира като развитието на кожни обриви, които възникват регулярно (обикновено всекидневно) за повече от шест седмици, като отделните лезии се задържат за четири до 36 часа. Симптомите могат да бъдат тежки и да нарушат качеството на живота.

Смята се, че физикалната уртикария е отговорна за около 35% от всички случаи с хронична уртикария, а уртикариалният васкулит – за около 5%. Малък процент от случаите с хронична уртикария се причиняват от инфекция или псевдоалергия. Има данни, че голяма част от така наречената идиопатична уртикария е с автоимунна етиология.

Контактна уртикария

Тя се дефинира като развитие на уртикариален обрив на мястото на контакт на външен агент с кожата или лигавиците. Контактната уртикария се разделя на алергична,която възниква при налична сенсибилизация към алергени от околната среда – трева, животни, храни, латексови ръкавици и неалергична – обуславяща се  от сорбиновата киселина в капките за очи, канелен алдехид в козметичните продукти и хистамин, ацетилхолин и серотонин, съдържащи се в копривата (Urtica dioica).

Физикална уртикария

При анамнеза за обрив, задържащ се <1 час, влиза в съображение наличието на физикална уртикария. Най-честата форма е симптоматичният дермографизъм. Той е асоцииран със системни заболявания, атопия, хранителна алергия или автоимунитет.

Пациентите с уртикария от натиск могат да имат и системни прояви, като неразположение, грипоподобни симптоми, артралгии. За това състояние са характерни еритемни отоци в области на продължителен натиск върху кожата, възникващи след латентен период от 30 минути до12 часа.

Типични локализации при тази форма са областта на талията при носене на тесни дрехи и тази част от подбедриците, която е в контакт с ластика на чорапите. Много от хората с тази форма на заболяването имат също и съпътстваща хронична идиопатична уртикария.

Холинергичната уртикария е втората по честота форма на физикална уртикария. Тя се характеризира с обрив със зачервяване на кожата в отговор на физическо натоварване, горещ душ или внезапен емоционален стрес. За разлика от нея, адренергичната уртикария се характеризира с бледа кожа с вазоконстрикция, която заобикаля малки розови обриви.

Други разновидности на физикалната уртикария са студова, слънчева, аквагенна уртикария, ангиоедем, причинен от вибрации.

За потвърждаване на диагнозата хронична уртикария могат да се извършат провокационни тестове в амбулаторни условия. Холинергичната уртикария се диагностицира чрез тест с физическо натоварване или горещ душ. Лезиите при студовата форма се индуцират чрез приложение на кубчета лед, при аквагенната – чрез компреси с вода, а при тази от натиск – при поставяне на осемкилограмова тежест върху бедрото на пациента.

Специфични синдроми

Синдромът на Schnitzler е уникален вариант на хроничната уртикария, който се характеризира с рецидивиращи несърбящи уртики, интермитентен фебрилитет, костни болки, артралгиии (arthralgias) или артрит, повишена скорост на утаяване на еритроцитите (СУЕ) и моноклонална IgM гамапатия.

Синромът на Muckle-Wells е автоимунно нарушение, което се среща рядко и при него освен уртикария, има и артралгии, сензоневрална глухота и амилоидоза. Фамилният студов автоинфламаторен синдром е сходно нарушение, свързано с промени в температурата.

Сърбящите уртикариални папули и плаки на бременността (рruritic urticarial papules and plaques of pregnancy – PUPPP), са най-честата дерматоза при бременните. Те са разположени по трункуса и предимно в областта на стриите по корема. PUPPP обикновено се изявява през третия триместър и има доброкачествен, самоограничаващ се ход.

Уртикариален васкулит

Клиничната картина на уртикариалния васкулит може да бъде неразличима от тази на хроничната уртикария. Лезиите, обаче, се задържат по-дълго от 24 часа и са асоциирани освен със сърбеж, и с парене и болка. Кожната биопсия е с данни за левкоцитокластичен васкулит.

Уртикариалният васкулит е рядък, с докладвана честота 1–10% от пациентите с хронична уртикария. Когато се изяви, той обикновено е част от хронично системно заболяване, като системен лупус еритематодес, хипокомплементен уртикария васкулит, Sjogren синдром или смесена криоглобулинемия.

Диагноза

Резултатите от съвременни проучвания показват, че в повечето случаи анамнезата е достатъчна за поставяне на диагнозата хронична уртикария. Ако има основание за провеждане на лабораторни изследвания, е необходимо да се проверят СУЕ и левкоцитният брой. ASST е полезен при разграничаване на някои случаи на хронична автоимунна от хронична идиопатична уртикария, но не се прилага масово. ASST (Autologous serum skin test) – автоложен серумен кожен тест, се извършва като проба от серума на пациента, взета когато е налице обрив, се инжектира интрадермално в участък от незасегната кожа на предмишницата. Контролите са физиологичен разтвор и хистамин.

Резултатът е положителен, когато диаметърът на уртиката в областта на инжектиране на серума е с 1.5 mm по-голям от мехурчето в участъка с инжектиран физиологичен разтвор. Чувствителността на теста е 65–81%, а специфичността – 71–78%. При положителен резултат се провежда in vitro тестуване (златният стандарт), който показва освобождаване на хистамин от таргетни базофили и кожни мастоцити от здрави донори.

ASST е полезен и при мониториране хода на хроничната уртикария – положителният резултат показва обостряне на симпотматиката, а отрицателният – ремисия.

Ако не се установи причината за уртикарията, някои клиницисти препоръчват скрининг за инфекция с H. pylori. Предполага се, че Helicobacter pylori, който има имуногенна клетъчна обвивка, играе индиректна роля в етиологията на хроничната уртикария, като понижава имунния толеранс и индуцира формирането на антитела, като анти-FceRI. Federman и сътр. са установили, че е по-вероятно уртикарията да претърпи обратно развитие, когато се постигне успешна ерадикация на H. Pylori.

 Изследването на тиреоидната функция и съответните антитела са показани само при налично клинично съмнение за заболяване на щитовидната жлеза.

Провокационните тестове се прилагат, когато пациентът се изследва за физикална уртикария.

Разграничаването между автоимунната хронична и идиопатичната хронична уртикария е важно от клинична гледна точка, тъй като пациентите с автоимунната форма са с по-тежка изява на болестта и по-резистентни на лечение. При тях добър терапевтичен резултат се получава с имуносупресори. За съжаление, няма специфичен тест за детекция на антитела.

Лечение

В основата на лечението на уртикарията са общите мерки с цел избягване на провокиращите фактори и фармакотерапията.

1. Първа линия терапия: включва обучение на пациентите и общи немедикаментозни мероприятия, последвани от приложение на хистамин H1-рецепторни антaгонисти при персистиране на симптомите.

Общите мерки са: избягване на влошаващи клиничната изява фактори, като претопляне, стрес, алкохол. Препоръчва се избягването и на ацетилсалицилова киселина, нестероидни противовъзпалителни средства (НПВС) и инхибитори на ангиотензин конвертиращия ензим (ACEI).

Добър ефект имат охлаждащите противосърбежни средства, като унгвент със съдържание на ментол 1 или 2%, или лосион от каламин (цинков силикат). Много е важно пациентите да бъдат добре информирани за доброкачествения ход на заболяването, за това, че липсва лечение и често не се установява причината.

Хистамин Н1-рецепторни антaгонисти. Антихистамините са антагонисти на H1 рецепторите. Тази група медикаменти имат свойството да потискат освобождаването на хистамин и да предотвратяват действието му върху таргетните органи. При инхибиране на H1-рецепторите се намалява и алерген-индуцираната акумулация на еозинофили.

Ефикасността на антихистамините по отношение облекчаване на сърбежа и намаляване на броя на обривните единици е добре доказана, но не всички пациенти отговарят на това лечение, като само при около 40% настъпва пълна резолюция на симптомите. В някои случаи се постига намаление тежестта на сърбежа и на броя и времетраенето на уртиките.

Неповлияването на уртикарията от даден антихистамин не е терапевтичен неуспех – трябва да се опитва приложението на повече от един препарат от тази група, тъй като действието е строго индивидуално. Антихистамините са най-ефективни, когато се приемат всекидневно, а не само при необходимост.

Първа генерация или класическите H1-рецепторни антaгонисти са hydroxyzine, diphenhydramine, cyproheptadine и chlorpheniramine (chlorphenamine). Те рядко се използват като монотерапия поради страничните си ефекти (седиране и антихолинергично действие). Подходящи са обаче като допълнителна терапия, особено при пациенти с нарушения на съня от симптомите на уртикария.

Втора генерация H1 – рецепторни антaгонисти бяха разработени през последните 15 години и са също толкова ефективни, колкото и препаратите от първо поколение. Съществено тяхно предимство е липсата на значими странични антихолинергични ефекти и такива от страна на ЦНС. Към тях се отнасят cetirizine, levocetirizine, loratadine, desloratadine, fexofenadine, ebastine и mizolastine.

Антихистамините често се изписват в дози, по-високи от препоръчваните, с цел да се постигне допълнителен противоалергичен и противовъзпалителен ефект, но няма данни в подкрепа на тази практика.

H2-рецепторни антагонисти

 Тъй като 15% от хистаминовите рецептори в кожата са H2-тип, H2-рецепторните антагонисти имат добър ефект при някои пациенти с хронична уртикария. Но те не бива да се използват самостоятелно, тъй като почти не повлияват сърбежа. Към тази група препарати се отнасят cimetidine, ranitidine, nizatidine и famotidine.

2. Втора линия на терапия: при невъзможност за постигане на контрол с антихистамини, се предприемат фармакологични (антидепресанти, кортикостероиди, блокери на калциевите канали, левкотриен рецепторни антагонисти) и нефармакологични мерки от втора линия. Има данни, че фототерапията (PUVA – псоралени и ултравиолетова А радиация) повлиява физикалната, но не и контактната уртикария.

3. Трета линия на терапия: показана е при липса на ефект от първа и втора линия на терапия. Често това са пациенти с автоимунна форма на хронична уртикария. При тях се прилагат имуномодулатори, плазмафереза, colchicine, dapsone, albuterol (salbutamol), транексамова киселина, terbutaline, sulfasalazine, hydroxychloroquine и warfarin.

АКУПУНКТУРА

Проучване: Акупунктурата в лечението на хроничната уртикария /http://www.ispub.com/ostia/index.php?xmlFilePath=journals/ijd/vol3n2/urticaria.xml/

Цел: Да се определи ефикасността на акупунктурата за лечение на хронична уртикария в двойно-сляпо проучване.
Материали и методи: В рандомизирано, контролирано, двойно-сляпо клинично изпитване, 40 пациенти с хронична уртикария са проучени. Пациентите са с  идеопатична уртикария, устойчиви на конвенционално лечение и не са получавали никакви лекарства през последния месец. Пациентите  случайно се разделят на две равни групи. Едната група е лекувана с акупунктура а другата с плацебо в продължение на 3 седмици. Нормалността на разпределението на данните е подложена на Колмогоров-Смирнов тест. Събраните резултати се анализират чрез използване многократно мярка ANOVA тест и SPSS съобщение на 12 програма.
Резултати: Средният брой на епизоди на уртикария в три седмици са били 4,81 епизоди в контролната група и 3,62 епизоди от акупунктура група (25% намаление на епизоди процент в сравнение с плацебо) (Р стойност = 0.01). Средната продължителност на уртикариален обрив през третата седмица е 5,7 часа при контролната група и 4,3 часа в групата с акупунктура (25% намаление на епизоди продължителност) (Р стойност = 0.03).
Заключение: Акупунктурата предизвиква  частично намаление на хронична уртикария в по-голямата част от пациентите. По време на 3 седмици от проучването, ефективността на акупунктурата е най-голяма в третата седмица от лечението.

източник списание MD,
 Юни 2010 г.

Leave a Comment
Регистриран в
AddBg.com : Уеб Директория # .: BGtop.net :. Топ класацията на българските сайтове Rank Дамски клуб
женско онлайн списание